Sistema de Seguridad Social en Salud

Organización:

Colombia inició en Diciembre de 1993 un nuevo y ambicioso camino dirigido a lograr en una década la cobertura en salud de todos sus ciudadanos.

En esa fecha fue expedida la Ley 100, que pretende transformar el viejo Sistema Nacional de Salud, de corte asistencialista estatal y caracterizado por su organización vertical y planeación centralizada, en un Sistema General de Seguridad Social en Salud, basado en el aseguramiento, la competencia de administradoras del seguro y prestadores de servicios, con un enorme componente de solidaridad redistributiva para financiar a los ciudadanos más desposeídos.

El viejo Sistema tuvo un gran desarrollo entre 1975 y 1984, con el crecimiento de hospitales, centros de salud y funcionarios del sector, pero la crisis fiscal de ese último año redujo los aportes para la salud del 8% del presupuesto nacional a menos del 4% en los años sucesivos y su cobertura efectiva quedó frenada indefinidamente en el 27% de la población.

Realmente mostró una cobertura deficiente del doble de esta población (55%), con enormes diferencias regionales. El financiamiento basado en criterios históricos y presiones institucionales fue acentuando las diferencias entre regiones desarrolladas y subdesarrolladas en servicios de salud.

Por otra parte, un 15% de la población tuvo en el mismo periodo cobertura por parte del Instituto de Seguros Sociales, una de las más bajas de Latinoamérica, básicamente limitada a la fuerza laboral, un 5% por otros servicios de seguridad social para funcionarios públicos y sus familias (total 20%), y un 10% de los colombianos podían financiar su salud privadamente. El resto (15%), se consideraba sin accesibilidad a servicios de salud aceptables.

La Reforma parte de definir dos regímenes: el contributivo, para quienes tienen capacidad de realizar aportes a la seguridad social a través de su trabajo o ingresos independientes, y el subsidiado, para quienes no tienen dicha capacidad y a quienes el Estado debe financiarles parcial o totalmente el valor del seguro obligatorio.

El Régimen Contributivo, basado en el esquema del viejo Instituto de los Seguros Sociales para trabajadores del sector privado, se modificó con cuatro medidas fundamentales:

1.- Aumentar los aportes para la Seguridad Social en Salud del 6 al 12% del salario del trabajador, para cubrir al cónyuge y los hijos. Cuatro puntos serían pagados por el trabajador y ocho por el patrono.

2.- Acabar con el monopolio del Instituto de Seguros Sociales en la administración del seguro obligatorio de salud, abriendo la posibilidad de competir a empresas privadas con o sin ánimo de lucro, empresas cooperativas e incluso a otras empresas públicas o mixtas. Fueron denominadas con el eufemismo de Entidades Promotoras de Salud (EPS). Para finales de 1996 se encontraban en funcionamiento 30 de ellas.

3.- Determinación de un valor único promedio del seguro obligatorio anual (unidad de capitación/UPC), alrededor de 150 dólares, resultante de reunir todos los aportes y dividirlos por el número de beneficiarios. Creación de una cuenta de compensación en un Fondo Especial que recibe mensualmente los aportes provenientes del 12% de las nóminas y reconoce a cada administradora 1/12 del valor de la UPC por cada beneficiario mes. Dos sindicatos poderosos, el de la empresa estatal de petróleos y el de maestros, buscando proteger sus beneficios extraordinarios, quedan exentos de la ley, junto con las fuerzas militares.

Debe anotarse que el aporte máximo mensual corresponde al 12% de 20 salarios mínimos mensuales (aprox. 400 dólares) y el aporte mínimo al 12% del salario mínimo (aprox. 20 dólares). El número de trabajadores por familia de 1.7, con tendencia histórica al aumento y el número de dependientes por trabajador, 1.8, con tendencia histórica al descenso, muestran una perspectiva favorable para la UPC, de no ser superada por el incremento en los costos de los servicios de salud.

4.- Creación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, organismo de concertación entre el Gobierno, las administradoras del seguro obligatorio, las instituciones prestadoras de servicios de salud, los gremios y los trabajadores, máximo organismo rector del Sistema, buscando el equilibrio del mismo.

El Régimen Subsidiado es más ambicioso aún, para lograr asegurar al menos a un tercio de la población colombiana en la primera década. Se basa igualmente en cuatro puntos.

1.- Consecución de nuevos recursos para su financiamiento. Se dedica a un fondo de solidaridad uno de los 12 puntos de los aportes de todos los trabajadores. El Estado debe colocar similar cantidad de recursos a dicho fondo, provenientes de otros impuestos. Impuestos adicionales al petróleo deben fortalecer este fondo. Los municipios deben dedicar al aseguramiento de la población pobre el 60% de los nuevos recursos para salud transferidos por la Nación.

2.- Transición de los viejos recursos de la oferta a la demanda. Paulatinamente se deben convertir la gran mayoría de los recursos públicos que financian los hospitales en seguros adquiridos para la población pobre. Los hospitales deberán ser eficientes y competitivos, convertidos en Empresas Sociales del Estado para lograr sus ingresos por la venta de servicios a las diversas administradoras del Régimen Subsidiado y Contributivo.

3.- Los recursos del Fondo de Solidaridad en la nación, los recursos del financiamiento de los Hospitales en los departamentos y los recursos municipales deben sumarse para lograr el aseguramiento de toda la población pobre.

4.- La cobertura en servicios del seguro Subsidiado se plantea con gradualidad, debiendo ser igual a la del Contributivo en el año 2002. Mientras tanto los servicios no cubiertos por el seguro continúan a cargo de los hospitales públicos.

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

La Superintendencia de Salud definió5 los requisitos que deben cumplir las entidades interesadas en convertirse en EPS. Estos requisitos determinan la necesidad de disponer de un capital mínimo relacionado con el número de afiliados que se espera en un tiempo determinado, así como una estructura de sistemas funcional. Las entidades aprobadas por la Superintendencia en general tuvieron como premisa el captar población entre los afiliados al ISS al considerar la imagen de esta institución en relación con los servicios ambulatorios que presta. Sin embargo, la aplicación de la Ley con respecto al ISS no ha sido coherente y esta institución no ha producido en su funcionamiento los cambios esperados de acuerdo con los parámetros definidos en la Legislación.

Si bien es cierto que separó lo relacionado con pensiones y con el régimen de riesgos profesionales de la prestación de los servicios de salud, esto ha sido a nivel burocrático sin observarse modificaciones en cuanto a la atención de salud, pues continúa con ingerencia política, corrupción, etc. A pesar de esta situación, la desafiliación de los trabajadores del ISS en forma masiva como se esperaba no se ha producido, sobre todo por la interpretación existente en relación con el retiro simultáneo de los servicios de salud y del régimen de pensiones, interpretación originada en el desconocimiento de la separación que hace la Ley de ambos regímenes. Otro aspecto determinante de la decisión de retiro es el que se relaciona con la red de servicios de la institución, red que difícilmente puede igualar otra EPS privada, lo cual hace pensar en el refrán «es mejor malo conocido que bueno por conocer.»

Otra situación que afecta la afiliación de trabajadores a las EPS privadas se relaciona con la continuidad que han tenido las cajas de previsión de las entidades oficiales y públicas las cuales tienen un período de transición que les permite continuar la prestación de servicios durante un año más6. Hay un grupo de entidades que continúan ofreciendo a sus afiliados todos los beneficios tradicionales, beneficios que se ven disminuidos al convertirse en EPS, de acuerdo con lo establecido por la Ley y que son motivo de negociación laboral por los sindicatos.

Para entidades como las universidades la conversión les implica desmontar servicios de salud con cobertura familiar y beneficios no incluidos en la Ley, conversión que les origina aumento en los gastos y desembolso mensual que no se contemplaba en los presupuestos.

PARTICIPACION DEL PERSONAL DE SALUD EN LA LEY

Los profesionales de la salud no tuvieron oportunidad de discutir adecuadamente la Ley 100 y las implicaciones en el ejercicio profesional aunque los representantes de las agremiaciones médicas participaron en las discusiones, pero sus argumentos no se consideraron. La legislación se basa en conceptos como conocimiento de los costos, eficiencia, calidad, oportunidad entre otros, que tienen connotaciones de cambio en la forma de participar el profesional en la prestación de los servicios. Hasta 1994 la tendencia general de los profesionales era contratar sus servicios con instituciones en jornadas parciales y buscar la obtención de ingresos adicionales a los contratos a través de la venta directa de sus servicios en consultorios, laboratorios, etc., y en muchos casos desconocían los costos de ellos y las tarifas se relacionaban sobre todo con la imagen profesional o con lo establecido por las entidades de medicina prepagada.

La Ley define la necesidad de que las IPS tengan autonomía administrativa y financiera, además de disponer de una contabilidad de costos, pero aún la reglamentación sobre las IPS no se ha producido. La aparición de las EPS como intermediarios para contratar los servicios entre las IPS y los usuarios, se convierte en una dificultad para aquellos profesionales que no se encontraban asociados u organizados previamente, que son la mayoría, cai siempre las nuevas promociones. Ante esta situación, las EPS han definido unilateralmente las tarifas por los servicios profesionales, tarifas que no representan los costos reales de la prestación de un servicio que incluye la capacitación durante cerca de 8 años para un médico general o de 11 ó más para un especialista, más los costos de equipos e instalación. Las tarifas de referencia reconocidas son las de los Seguros Obligatorios de Accidentes de Tránsito (SOAT) que se relacionan con las tradicionales del ISS sin consultar la realidad de los costos. Además, los estudios de factibilidad de las EPS se hicieron con base en la Unidad de Pago por Capitación (UPC) aprobada para 1995 y con gastos basados en tarifas SOAT. La relación de UPC con los aportes y tarifas SOAT definió un equilibrio para el Fondo de Solidaridad y Garantía. Si esa relación no varía, la posibilidad de aumento tarifario como decisión tomada por las EPS no es factible que se presente porque sus resultados operacionales serían negativos en cantidades superiores a las que se calculan para los primeros años de ejercicio y agravarían los obtenidos al no lograrse el volumen de afiliación esperado, además de presentarse un desequilibrio del fondo lo que podría llevar el sistema a una situación difícil.

La falta de participación de los profesionales de la salud en las discusiones previas, más al desconocimiento acerca de la Ley y de los costos de producción de una consulta, ha facilitado a las EPS la contratación a las tarifas impuestas por ellas. Sin embargo, al observar los profesionales que han trabajado en forma independiente una notoria disminución de la demanda de sus servicios, se han originado movimientos gremiales sobre todo de las sociedades científicas en el sentido de imponer sus tarifas, movimientos que deberán realizar estudios de costos para poder mejorar sus capacidades de negociación. Estos movimientos si logran tener éxito en sus demandas encarecerán el valor del POS para las EPS lo cual originará presiones de estas entidades para revisar la UPC, además de la construcciónde IPS propias de cada EPS, tendencia que se observa en la actualidad. Asimismo, las modalidades de contratación de los servicios de salud variarán progresivamente de un esquema de pago por servicio prestado a las de pago por capitación o de pago por caso, también denominado pago por paquetes integrales de diagnóstico7, modalidades estas últimas, que requieren un adecuado estudio de costos para contratar con beneficio para ambas partes.

La Ley contempla aspectos de calidad en la prestación de los servicios, aspectos que hasta ahora algunas entidades de salud han considerado tangencialmente pero que implican inversiones en equipos al obligar a la modernización, así como a la adecuación de las instalaciones y a la capacitación y educacióncontinua del personal. Si las condiciones laborales del personal de salud de las instituciones tanto privadas como públicas no permite el cubrimiento adecuado por lo menos de sus necesidades básicas, el efecto se verá sobre todo en la calidad de los servicios al buscar los profesionales la contratación por volumen de actividades a fin de compensar en alguna forma la disminución de sus ingresos por honorarios provenientes de la consulta particular. Los beneficiados serán entonces únicamente las personas que tienen capacidad de compra de planes complementarios al POS, que podrán exigir mejores condiciones de atención y los profesionales buscarán atender en forma preferencial esta población por el hecho de lograr mejores ingresos a través de estos planes.

Otro aspecto que va en contra del profesional de la salud se relaciona con el desconocimiento de aspectos empresariales y la tendencia a trabajar individualmente como una de las formas tradicionales del ejercicio profesional. Es necesario entonces promover y realizar educación a los profesionales en proyectos de inversión, contabilidad de costos, mercadeo y desarrollo organizacional para lograr mejorar su capacidad de negociación con las IPS o con las EPS. Este es un proceso difícil y la tendencia puede ser que los profesionales sean absorbidos por las entidades como asalariados.

En conclusión, la Ley 100 que en su filosofía busca ampliar la cobertura de la seguridad social para todos los habitantes de Colombia, en su desarrollo, 3 años después de promulgada, se encuentra en un proceso de transición que de seguir las tendencias no podrá lograr el objetivo de cobertura. La Ley modificó el ejercicio de las profesiones de la salud al introducir entidades financieras (EPS) como negociadoras de la contratación a costa del ejercicio tradicional de las profesiones, y obligar al personal de salud a conocer acerca de sus costos de producción y a mejorar la calidad para llevarlo a mercadear adecuadamente sus servicios luchando en desventaja con las intermediarias. La población beneficiada con la Ley, hasta el momento, es la de los estratos 1 y 2 que logra un aseguramiento de seguridad social que no existía antes. Los trabajadores independientes y sus familias, de los estratos 3 y 4 pierden la opción de las cajas de compensación al quedar por fuera de los regímenes contributivo y subsidiado y se enfrentan a la necesidad de buscar servicios en las ESE, sujetos al pago de tarifas variables según la institución. Bajo estas consideraciones, es necesario realizar un análisis detallado de las inconsistencias de la Ley y buscar modificaciones legales que reinvindiquen a las profesiones de la salud y permitan ampliar la cobertura a toda la población del país.
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